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Hämoblastosen - Multiples Myelom (MM, Plasmozytom) - Therapie & Nachsorge

Multiples Myelom (MM, Plasmozytom)

Therapie

 

Behandlungsgrundsätze: Indikation zur CTx/SZT bei Endorganschäden durch das symptomatische MM (entspr. Stadium II mit PD sowie Stadium III nach Durie und Salmon). Cave: Keine zytostatische Tx der MGUS oder des smouldering MM außerhalb von Studien, für das Hochrisiko-smouldering-MM Studienteilnahme empfohlen.

 

Chemotherapie

 

Bei Pat. < 65 bzw. bei gutem AZ und fehlender Komorbidität auch bis 75 Jahre (symptomatisches MM oder Stadium III) zunächst prüfen, ob sie für eine HD-CTx mit SZT qualifiziert sind (laufende Studien s. u.). Falls ja: Induktion mit Bortezomib-basierter Tx als Dreierkombination. Sonst ist die Standard-Tx des MM die Behandlung mit Schema 1 oder 2. Schema 3 kann im Gegensatz zu Melphalan ohne D-Red. von Bendamustin bei Niereninsuffizienz angewendet werden. Die CTx sollte fortgesetzt werden, solange ein Ansprechen (Reduktion des monoklonalen Proteins) nachweisbar ist (mindestens 9 Zyklen anstreben) oder bei CR mit 2 weiteren Zyklen. Bei Rezidiv Tx nach klinischem Ermessen, auch bei serologischem NC möglich. Pomalidomid/Dexamethason ist eine zugelassene Option bei refraktären Pat.

 

Cave: Am Knochen lässt sich radiologisch meist keine Änderung durch die Tx nachweisen. Divergente Entwicklung der Paraproteinämie und des Skelettbefalls ist möglich.

 

1

MPT-Schema (max. 12 Zyklen), Wdh Tag 43

 

Melphalan*

0,25

mg/kg

p. o.

Tag 1–4

 

Prednison

2

mg/kg

p. o.

Tag 1–4

 

Thalidomid

50–200

mg/d

p. o.

täglich

 

*Cave: Anpassung der Melphalan-Dosis an die Nierenfunktion!

2

VMP-Schema (9 Zyklen), Wdh Tag 43

 

Bortezomib

1,3

mg/m²

s.c./i. v.
(Bolus)

Tag 1, 4, 8, 11, 22, 25, 29, 32 in Zyklen 1–4 und Tag 1, 8, 22, 29 in Zyklen 5–9

 

Melphalan

9

mg/m²

p. o.

Tag 1–4

 

Prednison

60

mg/m²

p. o.

Tag 1–4

3

BP-Schema, Wdh Tag 29

 

Bendamustin

80

mg/m²

Inf. (30–60’)

Tag 1, 2

 

Prednison

60

mg/m²

i. v./p. o.

Tag 1–4

4

VCD-Schema (4 Zyklen), Wdh Tag 22

 

Bortezomib

1,3

mg/m²

s. c.

Tag 1, 4, 8, 11

 

Cyclophosphamid

900

mg/m²

Kurzinf.
(15-30’)

Tag 1

 

Dexamethason

40

mg

p. o.

Tag 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11, 12

5

Bortezomib/Dexamethason, Wdh Tag 22

 

Bortezomib

1,3

mg/m²

s. c. o. i. v.
(Bolus)

Tag 1, 8, 15

 

Dexamethason

20

mg

p. o.

Tag 1, 2, 8, 9, 15, 16

 

Insgesamt bis zu 8 Zyklen, bei klinischer CR noch 2 weitere „Sicherheits“-Zyklen

6

RD-Schema, Wdh Tag 29

 

Lenalidomid

25

mg

p. o.

Tag 1–21

 

Dexamethason

40

mg

p. o.

1 x/Wo.

7

Pomalidomid/Dexamethason, Wdh Tag 29

 

Pomalidomid

4

mg

p. o. (abends)

Tag 1–21

 

Dexamethason

40

mg

p. o. (morgens)

Tag 1, 8, 15, 22

8

Panobinostat/Bortezomib/Dexamethason, Wdh Tag 22

 

Panobinostat

20

mg

oral

Tag 1, 3, 5, 8, 10, 12

 

Bortezomib

1,3

mg/m²

i. v.

Tag 1, 4, 8, 11

 

Dexamethason

20

mg

oral

Tag 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11, 12

 

Stammzelltransplantation: HD-Tx mit Melphalan und autologer SZT ist Standard < 65 J., bei gutem AZ und fehlender Komorbidität auch bis 75 J. Allogene SZT (nicht myeloablativ) nur bei jüngeren Hochrisiko-Pat. innerhalb prospektiver Studien.

 

Bisphosphonate: Prophylaktische u/o symptomatische Tx mit einem Bisphosphonat bei Schmerzen/Hyperkalzämie und systemischer CTx. Dauer der Bisphosphonat-Tx bei Remission des MM in Diskussion. Bei Remission D-Red., Absetzen der hochpotenten i. v. Aminobisphosphonate nach 2 Jahren Tx-Dauer nicht mehr empfohlen. Neue Tx-Ergebnisse zeigen Verlängerung von PFS und OAS durch Langzeittherapie mit Zoledronsäure. Cave: Nierenfunktion, Kieferosteonekrosen (Zahnstatus u. ggf. -sanierung).

 

Neuere Substanzen

 

Thalidomid aus der Gruppe immunmodulierender Substanzen ist zur Primär-Tx des MM in der Dosierung von 200 mg in Kombination mit Melphalan und Prednison zugelassen. Es induziert auch bei ca. 1/3 der Pat. mit refraktärer oder rezidivierter Erkrankung (bisher keine Zulassung) ein Ansprechen; in Kombination mit Dexamethason Steigerung der RR um ca. 20 %. Angestrebte Dosierung 200 mg/d p. o. zur Nacht, minimal 50 mg. Cave: Thrombembolien, Antikoagulation beachten, Polyneuropathie, Teratogenität.

 

Bortezomib, ein Proteasom-Inhibitor, ist zur Primär- und Sekundär-Tx des MM zugelassen. Wirksamkeitssteigerung durch Kombination mit Dexamethason und anderen Zytostatika. Schnelle Tumorreduktion. Keine D-Red. bei Niereninsuffizienz. Wö. Dosierung bei alten Pat. möglich, da weniger NW (bisher keine Zulassung); s. c. Applikation reduziert insb. PNP. Cave: Neuropathie → D-Red.

 

Lenalidomid, eine Weiterentwicklung von Thalidomid, ist in Kombination mit Dexamethason zur Tx des MM zugelassen (☞ Schema 6). Schnelle Tumorreduktion. Kaum Neuropathien im Vergleich zu Thalidomid, jedoch mehr Myelosuppression. Aktuelle Daten zeigen eine hochsignifikante Verlängerung des PFS nach HD-Tx oder initialer CTx. Cave: Thrombembolien, Antikoagulation empfohlen, Teratogenität.

 

Pomalidomid, eine immunmodulierende Substanz der 3. Generation, ist wirksam bei refraktärer Myelomerkankung (☞ Schema 7).

 

Carfilzomib, ein Proteasom-Inhibitor der 2. Generation, verursacht weniger PNP als Bortezomib. Die Substanz ist zugelassen bei der refraktären Myelomerkankung als Mono-Tx oder in Kombination mit Dexamethason ± Lenalidomid.

 

Panobinostat, ein Histondeacetylase-Inhibitor, Tx bei refraktärer Myelomerkrankung (☞ Schema 8).

 

Strahlentherapie

 

  • Solitäre Plasmozytome: GRD in kurativer Intention beim extramedullären Plasmozytom mindestens 50 Gy, beim medullären Plasmozytom 40–50 Gy.
  • Multiples Myelom: GRD in palliativer Intention bei schmerzhaften oder frakturgefährdeten Knochendestruktionen 25–30 Gy.

 

Operative Therapie

 

Solitäre Plasmozytome (selten) können kurativ reseziert werden. Am Skelettsystem prophylaktisch zur Stabilisierung oder nach pathologischer Fraktur, zusätzlich RTx (z. B. 40 Gy) empfohlen.

 

Symptomatische Behandlung

 

Konsequente Schmerz-Tx! Bei Hyperkalzämie forcierte Diurese, Kortikosteroide, Bisphosphonate und rascher Beginn der CTx, meist plus Bortezomib. Plasmapherese bei klinisch relevantem Hyperviskositätssyndrom. Dialyse bei terminaler Niereninsuffizienz. Immunglobulin-Substitution bei gehäuften Infektionen. Erythropoetin bei CTx-bedingter Anämie nur während der CTx.

 

Verlaufskontrolle

 

Individuell im Rahmen der hämatologischen Überwachung: BB, Kreatinin, Kalzium, Gesamteiweiß, Immunglobuline, M-Gradient, Freelite®-Test zur Bestimmung von freien Leichtketten (LK) im Serum, LK-Ausscheidung und Albumin im 24-h-Sammelurin, Rö-Skelettstatus oder CT bei klinischer Symptomatik, evtl. KM-Zytologie oder -Histologie. Bildgebende Diagnostik bei extramedullärer Erkrankung, Symptomen oder in Studien.


 

Prognose

 

mÜLZ (altersabhängig) 48–120 Monate; durch allogene o. autologe SZT ist eine Heilung in Subgruppen der MM-Patienten möglich. Schlechtere Prognose bei hoher Tumorlast, gering differenzierten Plasmazellen, erhöhtem CRP (Infektion ausschließen), ungünstiger Zytogenetik u/o erhöhtem β2-Mikroglobulin, erniedrigtem Albumin, erhöhter LDH im Serum, Thrombopenie, hohem Lebensalter, abhängig auch von Komplikationen und Zweiterkrankungen. Sonderform „smouldering MM“ mit jahrelang geringer oder fehlender Progredienz.